Telefoon mobiel:

Einde formulier

Achternaam:

AANMELDING LIDMAATSCHAP BAS

Het bestuur stelt het op prijs als u (indien van toepassing) uw huwelijks- datum wilt doorgeven. Het bestuur weet dan van uw bijzondere jaren.

Afhalen bij Wijkcentrum 't Fort, Bernadettestraat 4a, Bergen op Zoom

Bezorging per post (vooraf te betalen extra kosten van  €. 30,-)

Laten bezorgen bij familie of een kennis in Bergen op Zoom

Roepnaam:

Adres:

Voorletters:

Huisnummer:

Toevoeging:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Mobiel nummer:

Email:

Geboortedatum:

Waarin bent u vaardig (Klik op het hokje naar keuze)

Computerkennis:

Belasting:

Financiele zaken / administratie:

Techniek / klussen:

Organisatorisch / bestuurlijk:

Contactueel / sociaal:

Helpen / steunen:

Public relations:

Hobby:

Voormalig beroep:

Uw Partner - Alleen invullen indien die ook lid wil worden.

Achternaam:

Voorletters:

Roepnaam:

Email:

Geboortedatum:

Huwelijksdatum (indien van toepassing):

Waarin bent u vaardig (Klik op het hokje naar keuze)

Computerkennis:

Belasting:

Financiele zaken / administratie:

Techniek / klussen:

Organisatorisch / bestuurlijk:

Contactueel / sociaal:

Helpen / steunen:

Public relations:

Eventuele extra informatie

Hobby:

Voormalig beroep:

Machtiging

Hierbij machtig ik BAS Bergen op Zoom om de jaarlijkse contributie voor mijn lidmaatschap en mijn bijdragen voor activiteiten middels automatische incasso over te maken op rekening NL14RABO 011.95.22.330.
De machtiging kan op elk gewenst moment worden ingetrokken door een schriftelijk verzoek daartoe aan de BAS penningmeester.
Voorafgaand aan de incasso ontvangt u bericht.

Bankrekeningnummer (IBAN):

E-mail invullen voor verzending:

M / V

Invullen M (man) / V (vrouw)

Invullen M (man) / V (vrouw)

M / V

Het clubmagazine BAS NU en “ONS”, het blad van KBO Brabant, worden in de gemeente Bergen op Zoom thuisgebracht.
Woont u daarbuiten, kruis dan hieronder aan hoe u BAS NU en ONS wil ontvangen: