Voorletter
Naam
Roepnaam
Straat en huisnummer
Postcode en Woonplaats
Geboortejaar
M(an) / V(rouw
Telefoon
Email adres
Datum
Vul hieronder de gewenste cursus(sen) in, let op !
De exacte naam van de cursus en het nummer!
Dan weten wij op welke dag u aan de cursus wilt deelnemen.
Zie ook het voorbeeld onderaan.
Vul hier uw gegevens in
M of V
Lidmaatschapsnummer BAS
Bankrekening nummer (IBAN)
Voorbeeld voor hoe in te vullen
Met het invullen van onderstaand formulier geeft u toestemming voor automatische incasso van het cursusgeld